Error sanitario

¿Que hay de verdad en todo esto? ¿Que hay de leyenda? ¿Podemos mejorar nuestras actuaciones dentro de las circunstancias que nos rodean?

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El 'error' sanitario, una de las principales vías de transmisión del virus de la hepatitis C Es una realidad ante la que no hay que taparse los ojos. Lo dicen los expertos que han constatado que ingresar en un hospital representa un riesgo claro de contraer este patógeno. La presión asistencial y el descuido en el cumplimiento de las normas de higiene están en la raíz de la mayoría de los contagios
ISABEL PERANCHO

El hospital no es un entorno saludable; es algo conocido. Y también que una visita a este tipo de recintos puede dejar de recuerdo un nuevo patógeno, sobre todo bacterias, en el organismo. Pero a muchos lectores les sorprenderá saber que el riesgo de contraer un virus como el que causa la hepatitis C (VHC) en el medio sanitario es más elevado de lo que se presupone, como acaba de demostrar una investigación realizada en 18 centros hospitalarios de Barcelona, Granada y Valencia. Tras rastrear el origen de 109 nuevos casos de infección por el VHC, acaecidos entre los años 1998 y 2005, la conclusión fue que la fuente del contagio del 73% de ellos estuvo en una intervención quirúrgica, un acto médico urgente, terapias como la hemodiálisis o en procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

El departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña dió la pasada semana por cerrada la investigación que se inició en marzo en el Hospital Vall d’Hebrón de Barcelona tras detectarse un brote de infección por el virus C de la hepatitis en una unidad de hemodiálisis infantil. Tres niños de edades comprendidas entre los tres y los 12 años contrajeron el patógeno, que causa una infección crónica en más del 70% de los casos e incrementa el riesgo de desarrollar una cirrosis hepática con los años.

Otros 18 menores tratados en el mismo recinto, en el que anualmente se llevan a cabo 1.800 sesiones de diálisis en cinco máquinas, fueron sometidos a análisis para rastrear la presencia del patógeno con resultado negativo. Se sabe que el origen de la infección fue otro niño portador del virus que se trataba en el mismo centro.

La pregunta de cómo un agente que sólo se transmite por vía sanguínea, sexual o vertical (de madre a hijo en el parto) pudo vencer las estrictas medidas de seguridad que se siguen en este tipo de dispositivos para evitar contagios y logró saltar a otros pacientes sanos ha quedado sin respuesta. «Un error involuntario pero desconocido», declaró al referirse al caso la consejera de Salud, Marina Geli.

¿Desconocido? En los últimos 15 casos, las revistas médicas han publicado más de 600 referencias sobre episodios de contagio intrahospitalario del virus de la hepatitis C a nivel mundial. Casi todos atribuibles, como el de Barcelona, a violaciones involuntarias de los protocolos de seguridad que deben regir las actuaciones sanitarias.

«¿Cuántos artículos más de este tipo necesitamos para reconocer nuestro fallo a la hora de cumplir los principios fundamentales de asepsia?», se pregunta Miriam Alter, antigua responsable de hepatitis víricas del Centro de Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) de EEUU, en el editorial que comenta esta semana la publicación del estudio español sobre el contagio de virus C en 18 hospitales nacionales. «Es nuestra responsabilidad garantizar que la asistencia sanitaria no es un vehículo para la transmisión del VHC u otros patógenos infecciosos», afirma rotunda.

Pero los expertos aseguran que el riesgo cero no existe. «Es algo inevitable», observa Miquel Bruguera, hepatólogo del Hospital Clínic de Barcelona y presidente del Colegio Oficial de Médicos de esta ciudad. Cada día se realizan en los centros sanitarios miles y miles de actos médicos que representan una potencial amenaza para la salud de los pacientes ingresados: cirugías, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, inoculaciones parenterales, uso de instrumentos potencialmente contaminados, enfermeras con guantes manchados de sangre que se descuidan al desecharlos... «En el ambiente sanitario es más fácil la transmisión de virus porque hay más personas infectadas que en la calle», advierte.

Sabe lo que dice, el equipo de Hepatología que Bruguera dirige en el Clínic lideró la investigación, publicada el lunes en 'The Journal of Hepatology', que constata que estos accidentes se producen con una frecuencia mayor de la esperada. Dos de cada tres nuevos casos de infección aguda registrados en los servicios de Hepatología de 15 hospitales de Barcelona, dos de Valencia y uno de Granada durante un periodo de ocho años eran atribuibles a contagios nosocomiales (intrahospital).

Después de descartar otras posibles vías de adquisición, como la sexual, haber sido transfundido o usuario de drogas por vía intravenosa o haber sufrido un pinchazo accidental con una aguja contaminada, la única razón plausible para explicar la presencia del virus en 73 de los 109 pacientes infectados investigados (es decir, del 67%) fue que habían tenido algún ingreso hospitalario en los meses previos.

De hecho, la transmisión sanitaria fue, con creces, la principal fuente de contagio entre las personas que acudían a consultar al especialista. «Eso no significa que sea la primera vía en la población general, ya que muchos no visitan al médico durante años», matiza Xavier Forns, especialista senior de Hepatología del Clínic.


ALERTA
Este profesional lanza una advertencia a sus colegas sanitarios: «es una realidad ante la que no hay que taparse los ojos». Dos años antes, Forns firmaba otro artículo en la revista 'Hepatology' que ya alertaba sobre la necesidad de extremar sus precauciones frente al virus C. En esta ocasión, se siguió durante dos años a más de un millar de pacientes ingresados por dolencias hepáticas en el centro catalán . Una de las causas habituales de daño en este órgano es precisamente el microorganismo, por lo que la prevalencia de infectados en estas unidades alcanza el 50%.

Pues bien, enfermos portadores del VHC y pacientes 'vírgenes' al patógeno compartían habitación y les atendía el mismo equipo de enfermería. Éste había sido avisado de la investigación, así que el personal sabía que debía extremar la cautela. A pesar de ello, seis personas se infectaron.

Los análisis genéticos del virus permitieron deducir que la fuente del contagio había sido un compañero de habitación portador del virus o el hecho de compartir enfermera con un seropositivo. Pero ¿cómo ocurrió la transmisión?

El motivo último, cuándo y por qué mecanismo se produjo el descuido, no pudo ser claramente despejado, pero se detectaron algunas violaciones en los procedimientos de seguridad del centro: fallos al cambiar de guantes o lavarse las manos antes de atender a otro paciente, errores al desechar la punta de catéteres intravenosos y al esterilizar torniquetes tras una analítica sanguínea. Se comprobó, también, que algún paciente podía haber compartido utensilios de higiene personal, como maquinillas de afeitar o cepillos de dientes, inadvertidamente.

Si la tasa de infecciones registrada en este estudio se extrapolara al total de ingresos en el citado servicio, la cifra de contagios potenciales sería de 12 casos por cada cien pacientes admitidos cada año.

Los autores identificaron una serie de factores que incrementan el riesgo de contagio en estas unidades: «Aumenta cuanto mayor es la estancia en el hospital, si el compañero es VHC positivo y es más frecuente en los que se someten a mayor número de procedimientos invasivos», destaca Forns.

El trabajo concluyó con la recomendación de aislar físicamente a los portadores del VHC y disuadir al personal de enfermería de atender simultáneamente a pacientes seropositivos y seronegativos.

Son algunas de las precauciones que ido adoptando paulatinamente las unidades de hemodiálisis españolas, una de las áreas hospitalarias, junto con oncología y hematología, de mayor riesgo de adquisición del virus de la hepatitis C, en este caso por la manipulación continua de la sangre.

Sin embargo, el cumplimiento de estas recomendaciones no es generalizado. A diferencia de los infectados por otro virus de la hepatitis, el B, que son considerados mucho más infectivos y se tratan de forma aislada, los portadores del C no siempre reciben una atención diferenciada. «En función de los recursos de cada centro, unos los separan por salas, por turnos [los pacientes VHC positivos no coinciden en horario con los negativos] o distribuyéndolos en lados distintos en el mismo recinto», indica Antonio Ochando, enfermero de hemodiálisis colaborador de la Fundación Renal Alcer.

La presencia del virus C en los pacientes sometidos a hemodiálisis se chequea periódicamente. Para ello se realizan controles analíticos con distinta periodicidad (mensual, trimestral o semestral, según el centro). «Una elevación de las transaminasas [enzimas hepáticas] nos debe poner en alerta y extremar las precauciones», explica Guillermina Barril, nefrólogo del Hospital de La Princesa de Madrid.

Sin embargo, la confirmación de un posible contagio no siempre se produce con la celeridad deseada: pueden transcurrir varios días o semanas, hasta obtener los resultados virológicos. Otra circunstancia que impide identificar una nueva infección con prontitud es que ésta puede manifestarse en el periodo entre dos controles analíticos. Este factor explica también por qué es tan complejo rastrear 'a posteriori' cómo se produjo la contaminación.


ESTRÉS ASISTENCIAL
Lo cierto es que la tasa de infección entre los enfermos renales con terapia sustitutiva siempre ha sido muy superior a la de la población general. Mientras en los últimos no llega al 3% en los primeros rondaba el 10% en 2005, según la información que recaban desde 1991 más de un centenar de hospitales españoles que participan en un estudio de vigilancia epidemiológica sobre el VHC en hemodiálisis. Las cosas han mejorado mucho en los últimos años, afirma Barril,coordinadora del trabajo: «En 1991, el 36% de los pacientes en hemodiálisis era seropositivo».

No obstante, todavía entre un 8% y un 11% de los enfermos que inicia tratamiento llega con el virus en su organismo. A pesar de los controles, el riesgo es inevitable. «La tasa de nuevos contagios es de un 0,1%», señala Barril.

Para contrarrestarlo, los expertos abogan por no bajar la guardia en el cumplimiento de las medidas de seguridad. «El personal suele ser muy sensible y muy prudente, pero a veces es difícil mantener la alerta cuando hay muchas rotaciones de personal y gente nueva», considera Ochando. «En situaciones de mucha presión y estrés asistencial, el peligro aumenta», asiente Barril. Por eso, como apostilla Forns, «hay que insistir y recordar constantemente la observancia extrema de los protocolos».



Vías de contagio en el hospital



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Una infección tratable al cumplir seis años

La prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C en niños es menos de la mitad que en la población adulta. «Es baja, ronda el 1% y en el 90% de los casos la transmisión se produce de madre a hijo, en el momento del parto», señala Paloma Jara, jefe del servicio de Hepatología del Hospital Infantil La Paz de Madrid. La incidencia de contagios de origen desconocido en población pediátrica no supera el 4%. A nivel general, el riesgo de transmitir el patógeno durante el alumbramiento es del 5% al 7%. La infección aguda no da síntomas en el bebé y la única señal de su presencia puede ser unas cifras elevadas de enzimas hepáticas (transaminasas).
«Durante la infancia, es benigna y los niños están clínicamente bien, pero hasta que no cumplen tres años no podemos hacer nada más que esperar, ya que a esa edad el virus se negativiza de forma espontánea en un 30% de los casos», dice la hepatóloga. Al igual que en los adultos, la infección se hace crónica en el 70% restante, sin embargo, en los menores el tratamiento antiviral se demora hasta que cumplen seis o siete años para evitar efectos adversos. «En función del genotipo del virus responde entre el 50% [tipo1] y el 100% [2 y 3]», añade. El riesgo de desarrollar una cirrosis con el tiempo es la principal complicación cuando los fármacos fallan, aunque la evolución es desigual. «Unos tardan más que otros. Tras 28 años algunos siguen bien», asegura Jara.



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LOS ESCONDITES DEL VHC

El análisis de los casos de infección intrahospitalaria del virus C ocurridos a nivel mundial en los últimos años dan cuenta de qué tipo de áreas y de actividades médicas representan un mayor riesgo para los pacientes:
Inyecciones terapéuticas inseguras: Es la principal fuente de transmisión nosocomial de este patógeno. Hay distintas situaciones en las que el uso inadecuado de jeringuillas puede plantear problemas: utilizar viales multidosis de los que se extrae medicación para varios pacientes consecutivos o bolsas de suero en los que se reinsertan agujas; usar la misma jeringa para administrar fármacos intravenosos a varios pacientes o dispositivos para medir con un pinchazo en el dedo el nivel de glucosa de varios enfermos...

Tipos de procedimientos: Se han notificado casos por el uso de técnicas endoscópicas, colonoscopia, escleroterapia de venas varicosas, estudios de farmacocinética y varios errores en procedimientos quirúrgicos y de anestesia.
Higiene: Más que al tratamiento o la cirugía en sí, muchos contagios se deben a fallos en la asepsia al preparar o administrar inyecciones a partir de viales multidosis.
Zonas de riesgo: Las salas de hemodiálisis figuran en lugar preferente, pero hay otras como oncología y hematología, el área quirúrgica, sala de urgencias, cardiología y digestivo.


Noticia publicada por EL MUNDO el 15/12/2007